Convulsões e epilepsia

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As convulsões parciais ou focais são geradas com ativação de neurônios em uma área restrita do córtex cerebral. A atividade elétrica pode permanecer localizada ou se estender pelo restante do córtex, sendo denominada, nesse caso, convulsão parcial com generalização secundária. As convulsões parciais podem ser simples, quando a consciência está preservada; ou complexas, quando há alteração da consciência associada.

As convulsões generalizadas primárias acontecem quando a onda de atividade elétrica se inicia de forma bilateral e difusa em todo o córtex cerebral. As convulsões tônico-clônicas são o tipo mais frequente.

O estado epiléptico configura crises convulsivas prolongadas ou repetitivas, sem período assintomático entre os ataques, por mais de 30 minutos. O estado epiléptico com convulsões parciais denomina-se epilepsia parcial contínua. Quando envolve convulsões tônico-clônicas, o estado epiléptico se caracteriza por ausência de recuperação de consciência entre os ataques e representa risco de morte iminente.

As epilepsias podem ser classificadas em idiopáticas, quando decorrem de um distúrbio funcional cerebral intrínseco, não progressivo e presumivelmente hereditário; e sintomáticas, quando refletem a existência de um processo patológico cerebral, que pode ser estrutural, tóxico ou metabólico.

As convulsões parciais têm maior probabilidade de associação com lesões cerebrais estruturais localizadas do que as convulsões generalizadas. Os fatores etiológicos em epilepsia sintomática são:

1. Trauma crânioencefálico;
2. Tumores cerebrais primários ou metastáticos (principalmente pulmão e mama);
3. Doenças cerebrovasculares como hemorragia subaracnóide ou intraparenquimatosa, infartos corticais, encefalopatia hipertensiva, crise hipertensiva, eclâmpsia, vasculites;
4. Infecções do sistema nervoso central como encefalite, meningite, abscesso cerebral, subdural ou epidural; neurotoxoplasmose, neurocisticercose e neurossífilis;
5. Tóxicos como medicamentos a exemplo de teofilina, lidocaína, penicilina, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos e anfetaminas; cocaína. 
6. Metabólicos - Hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hipomagnesemia, hipo ou hiperglicemia, estado hiperosmolar, anóxia, uremia, encefalopatia hepática.

São fatores que desencadeiam crises convulsivas em pacientes previamente epilépticos a mudança do nível sérico de drogas anticonvulsivantes, abandono do tratamento, troca de esquema terapêutico, alteração da absorção do medicamento, febre ou infecção intercorrente, excesso ou abstinência de álcool.

No diagnóstico diferencial das possíveis causas de crises convulsivas em cada caso é de fundamental importância considerar a idade do paciente. As diversas causas incidem de forma diferenciada em cada faixa etária:

• Crianças (2-12 anos). Idiopática, convulsão febril (até 5 anos), infecção, trauma.
• Adolescentes e adulto jovem (12-30 anos). Idiopática, trauma, malformação arteriovenosa, abuso de drogas (cocaína), uso ou abstinência de álcool, SIDA com infecção oportunista ou neoplasia em SNC.
• Adultos (30-50 anos). Trauma, tumor cerebral, SIDA com infecção oportunista ou neoplasia em SNC.
• > 50 anos. Doença cerebrovasculares, tumor cerebral.

NOTA: As causas metabólicas incidem em todas as faixas etárias.

O tratamento das convulsões é realizado através de medidas como:

• Avaliar os parâmetros cardiovasculares e a função respiratória.
• Estabelecer acesso venoso; iniciar SF 0,9%, pois algumas drogas anticonvulsivantes precipitam em solução glicosada.
• Colher sangue para exames.
• Administrar 50 ml de glicose hipertônica a 50 % IV. A hipoglicemia é uma causa reversível de convulsões que evolui com danos cerebrais irreversíveis se não tratada precocemente.
• Administrar tiamina 100 mg IV, em pacientes com deficiência nutricional, em que a aplicação de glicose pode precipitar a síndrome de Wernicke.
• Se o paciente estiver em atividade convulsiva ativa, a terapia deve ser iniciada com benzodiazepínicos IV:

a) Diazepam

b) Lorazepam

• Se as convulsões tiverem cessado ou o paciente se encontrar em estupor pós ataque, iniciar fenitoína IV, que é a droga de escolha para o tratamento definitivo do estado epiléptico.
• Se o paciente não recuperar a consciência ou persistirem as crises (estado epiléptico refratário), faz-se necessária uma abordagem mais agressiva, com internação em Unidade de Tratamento Intensivo, suporte ventilatório, monitorização com EEG e administração de anestésico por via intravenosa:

a) Midazolan

b) Propofol

c) Pentobarbital

d) Thiopental

NOTA: O uso de CURARE não é recomendado no tratamento do estado epiléptico, pois bloqueia as manifestações motoras mas não suprime a atividade elétrica convulsiva cerebral. Portanto, não evita o desenvolvimento de lesões neuronais decorrentes da hiperatividade elétrica. Em suma,  o curare não extingue a convulsão, apenas impede sua exteriorização clínica.

Bons estudos!

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