Hipertensão Intracraniana

Definição:
A hipertensão intracraniana é definida como uma complicação devastadora da injúria neurológica primária associada a várias etiologias diferentes. Pode complicar o TCE, tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia hepática, hemorragia ou infarto cerebral.

Manifestações clínicas:
Geralmente são:

• Cefaleia;
• Vômitos;
• Diminuição global do nível de consciência;
• Papiledema;
• Paralisia de nervos cranianos, principalmente do VI par: diplopia e estrabismo convergente.

Pode ainda aparecer sinais e sintomas decorrentes de hérnias cerebrais intensas.

Há uma tríade, chamada Tríade de Cushing, que quando indicada no quadro sintomático da Hipertensão Intracraniana requer cuidados imediatos. Os sintomas da tríade de Cushing são:

• Hipotensão arterial;
• Bradicardia;
• Depressão respiratória.

Tratamento:

O tratamento é realizado através de repouso (cabeceira elevada a 30º pra facilitar o retorno do sangue do segmento cefálico e completa desobstrução das vias aéreas), evitar compressão das veias jugulares, controlar hiperventilação, evitar hiperhidratação e hiperglicemia, controlar PAM, tratar hipertermia, controlar gasometria e evitar esforços de Valsalva (respiração profunda, virar no leito sozinho, prender a respiração, se erguer no leito, elevar MMII ou quadril, tossir e evacuar).

Terapia Medicamentosa:

Alguns medicamentos são utilizados no tratamento da HIC, os mais comumente usados são o diurético osmótico, corticoide e anticonvulsivantes:

•  Diurético osmótico (Manitol e manutenção da furosemida) - Potencializar o efeito de retirada de líquido do espaço extracelular para o intracelular. Reduzem a viscosidade sanguínea provocando vasoconstrição reflexa e redução da PIC.  
• Corticóide - Dexametasona EV
• Anticonvulsivante (Hidantal) - Induzir sedação, drogas que inibem a ação da anidrase carbônica impedindo a hidratação do CO2, como acetazolamida; manter PaO2 acima de 60-70mmHg e a PaCo2 entre 30-40mmHg. 

Monitorização Invasiva:
Além do tratamento medicamentoso, a HIC pode ser tratada com medidas invasivas, através de cateteres específicos. A monitorização da PIC é realizada através da pressão liquórica, a partir de parafusos cranianos, cateteres de fibra óptica ou de polietileno ou de silicone, preenchidos com fluidos conectados a transdutores de pressão e instrumentos de medida com registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tensão da duramáter.

A monitorização da PIC é indicada para pacientes que apresentam Glasgow inferior a 9, com tomografia de crânio anormal (presença de hematomas, contusões, edemas ou compressões das cisternas), além de:

• Glasgow inferior a 9, com tomografia de crânio normal, mas que apresentam DOIS ou MAIS dos seguintes itens: Idade superior a 40 anos, PAS inferior a 90mmHg e postura de decorticação ou descerebração;
• TC com lesão de massa cerebral e tratamento de TCE grave;
• PO de cirurgias neurológicas de grande porte;
• Tumores cerebrais;
• AVCH.

Existem quatro formas para medir a Pressão Intracraniana de acordo com a sua localização, através de cateteres específicos: cateteres intraparenquimatoso, subdural, intraventricular e epidural. A técnica ideal é realizada pelo cateter intraventricular, pois permite a drenagem do LCR no controle da hipertensão intracraniana e a recalibração do sistema. Não é possível utilizá-lo quando há edema ou compressão dos ventrículos, sendo de escolha a monitorização intraparenquimatosa.

Assim como todo procedimento, a monitorização da PIC oferece riscos e consequentemente, poderá ter complicações, como infecção, hemorragia, obstrução e mau funcionamento do cateter ou sistema.

Cuidados de Enfermagem:

Os cuidados de enfermagem na PIC incluem:

• Caso a curva não apresente morfologia adequada, deve-se pesquisar obstrução do cateter, presença de ar ou sangue no sistema, extensões longas ou complacentes;
• Se o valor da PIC estiver superior a 20 mmHg manter o sistema de DVE aberto para drenagem e comunicar ao médico;
• Atentar para o preenchimento completo de todo sistema e ajuste de alarmes;
• A manipulação de pacientes com monitoração intracraniana deve ser restrita;
• A cabeça deve ser mantida alinhada ao tórax numa porção neutra com cabeceira elevada a 30º, exceto se contraindicado;
• Diminuir estímulos que aumentam a HIC, como tosse, manobra de Valsalva;
• Os valores normais variam em torno de 3 a 15mmHg. A PIC deve ser medida e anotada de 1/1 h e médico e enfermeiro devem ser comunicados sempre que o valor superar 20mmHg;
• No caso de monitoração por fibra óptica (monitor), o sistema de monitoração é exclusivamente instalado pelo médico neurologista. No CTI devemos evitar tracionar ou dobrar o sistema, pois este é muito sensível;
• Comunicar ao médico sempre que a PAM estiver abaixo de 70 mmHg;
• Registrar os dias de permanência do cateter a fim de promover remoção precoce;
• Assegurar a funcionalidade dos materiais utilizados;
• Observar nível de drenagem no coletor (o ponto de referência é no conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o contrário);
• Utilizar escala de Glasgow;
• Valorizar queixas de cefaleia, medicar e monitorar resultado;
• Nas aspirações fazer a hiperventilação antes;
• Não elevar o quadril sem elevar o tórax para não aumentar a HIC;
• Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforços e não aumentar a HIC.

Bons estudos.