Endocardite Infecciosa

Olá, meus queridos! Trouxe resumo sobre endocardite infecciosa, espero que ajude! 😜

Qualquer uma das três camadas do coração pode ser afetada por um processo infeccioso. As infecções são designadas de acordo com a camada mais acometida no processo infeccioso: endocardite infecciosa (endocárdio), miocardite (miocárdio) e pericardite (pericárdio). A endocardite reumática é uma síndrome de endocardite infecciosa singular. O diagnóstico de infecção é estabelecido principalmente com base nos sintomas do paciente e na ecocardiografia. O tratamento ideal para todas as doenças infecciosas é a prevenção. Em geral, são necessários antibióticos IV quando uma infecção se desenvolve no coração. 

A endocardite infecciosa é uma infecção microbiana da superfície endotelial do coração. Desenvolve-se habitualmente em indivíduos com próteses valvares ou defeitos cardíacos estruturais (p. ex., doenças valvares, MCH). É mais comum nos indivíduos idosos, que têm mais tendência a apresentar lesões valvares degenerativas ou calcificadas, resposta imunológica reduzida à infecção e alterações metabólicas associadas ao envelhecimento. As infecções das valvas do lado direito do coração por endocardite estafilocócica são comuns entre usuários de drogas injetáveis. A endocardite infecciosa hospitalar ocorre mais frequentemente em pacientes com doença debilitante ou cateteres de demora e naqueles que estão recebendo hemodiálise ou terapia prolongada com líquidos ou antibióticos IV. Os pacientes que tomam medicamentos imunossupressores ou corticosteroides são mais suscetíveis à endocardite fúngica.

Os procedimentos invasivos, particularmente os que envolvem superfícies de mucosa, podem provocar bacteremia, que raramente dura mais de 15 min. Entretanto, se o paciente tiver qualquer defeito cardíaco anatômico, a bacteremia pode provocar endocardite bacteriana. Uma deformidade ou lesão do endocárdio leva ao acúmulo de fibrina e plaquetas (formação de coágulo) no endocárdio. Os microrganismos infecciosos, habitualmente estafilococos, estreptococos, enterococos, pneumococos ou clamídias, invadem o coágulo e a lesão endocárdica. Os outros microrganismos etiológicos incluem fungos (p. ex., Candida, Aspergillus) e riquétsias. Com mais frequência, a infecção resulta na aglomeração de plaquetas, fibrina, células sanguíneas e microrganismos na forma de vegetações sobre o endocárdio. As vegetações podem embolizar para outros tecidos por todo o corpo. À medida que o coágulo sobre o endocárdio continua se expandindo, o microrganismo infectante é recoberto pelo novo coágulo e oculto das defesas normais do hospedeiro. A infecção pode provocar erosão do endocárdio até as estruturas subjacentes (p. ex., folhetos valvares), causando lacerações e outras deformidades dos folhetos valvares, deiscência das próteses valvares, deformidade das cordas tendíneas ou abscessos murais.

Em geral, o início da endocardite infecciosa é insidioso. Os sinais e os sintomas desenvolvem-se em consequência do efeito tóxico da infecção, destruição das valvas cardíacas e embolização de fragmentos dos crescimentos vegetativos no coração. Ocorre embolia sistêmica na endocardite infecciosa esquerda; a embolia pulmonar ocorre com a endocardite infecciosa direita. Os principais sintomas de apresentação da endocardite infecciosa consistem em febre e sopro cardíaco. A febre pode ser intermitente ou ausente, sobretudo os pacientes que estão recebendo antibióticos ou corticosteroides, naqueles que são idosos ou portadores de insuficiência cardíaca ou insuficiência renal. Um sopro cardíaco, que pode estar ausente no início, desenvolve-se em quase todos os pacientes. 

Os sopros que se agravam com o passar do tempo indicam lesão progressiva de vegetações ou perfuração da valva ou das cordas tendíneas. Além da febre e do sopro cardíaco, podem ser encontradas aglomerações de petéquias no corpo. Pode-se verificar a presença de pequenos nódulos dolorosos (nódulos de Osler) nas polpas dos dedos das mãos ou dos pés. Podem ser observadas máculas irregulares, vermelhas ou púrpura, indolores e planas (lesões de Janeway) nas palmas das mãos, dedos, mãos, plantas dos pés e dedos dos pés. Podem ocorrer hemorragias com centros pálidos (manchas de Roth) causadas por embolias no fundo dos olhos. Podem-se observar hemorragias subungueais (i. e., linhas e estrias castanho-avermelhadas) sob as unhas das mãos e dos pés, e podem aparecer petéquias nas conjuntivas e mucosas. Podem ocorrer cardiomegalia, insuficiência cardíaca, taquicardia ou esplenomegalia.

As manifestações do sistema nervoso central da endocardite infecciosa consistem em cefaleia, isquemia cerebral temporária ou transitória e acidente vascular cerebral, que pode ser causado por êmbolos nas artérias cerebrais. A embolização pode constituir um sintoma de apresentação e pode ocorrer a qualquer momento, podendo acometer outros sistemas orgânicos. A insuficiência cardíaca, que pode resultar de perfuração de um folheto valvar, ruptura das cordas, obstrução do fluxo sanguíneo devido a vegetações ou shunts intracardíacos em consequência da deiscência de próteses valvares, indica um prognóstico sombrio com terapia clínica apenas e maior risco cirúrgico. As complicações cardíacas potenciais consistem em estenose ou regurgitação valvar, lesão miocárdica e aneurismas micóticos (fúngicos). Bloqueios atrioventriculares de primeiro, segundo e terceiro graus podem ocorrer e constituem frequentemente um sinal de abscesso do anel valvar. A embolia, as respostas imunológicas, o abscesso do baço, os aneurismas micóticos, a cerebrite e a deterioração hemodinâmica podem causar complicações em outros órgãos.

Embora as características previamente descritas possam indicar endocardite infecciosa, os sinais e sintomas também podem indicar outras doenças. As queixas vagas de mal- estar, anorexia, perda de peso, tosse e dor lombar e articular podem ser confundidas com influenza. A virulência do microrganismo etiológico correlaciona-se habitualmente com a velocidade e o grau de desenvolvimento dos sintomas. O diagnóstico definitivo é estabelecido quando um microrganismo é encontrado em duas hemoculturas separadas, em uma vegetação ou em um abscesso. Devem ser obtidos três conjuntos de hemoculturas (cada conjunto incluindo uma cultura aeróbica e uma cultura aeróbica) coletadas durante um período de 24 h (ou a cada 30 min se a condição do paciente for instável) antes da administração de qualquer agente antimicrobiano. As hemoculturas negativas não excluem definitivamente a possibilidade de endocardite infecciosa. Os pacientes podem apresentar contagens elevadas de leucócitos. Além disso, os pacientes podem estar anêmicos e apresentar fator reumatoide positivo e elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa. Pode-se verificar a presença de hematúria microscópica no exame de urina. A ecocardiografia com Doppler pode ajudar no diagnóstico através da demonstração de uma massa na valva, prótese valvar ou estruturas de sustentação, bem como através da identificação de vegetações, abscessos, deiscência recente de prótese valvar ou regurgitação recente. O ecocardiograma pode revelar o desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Apesar de sua raridade, a endocardite bacteriana pode comportar risco de vida. Uma estratégia fundamental consiste na prevenção primária em pacientes com alto risco (i. e., aqueles com endocardite infecciosa prévia, próteses valvares). Recomenda-se a profilaxia antibiótica para pacientes de alto risco imediatamente antes e, algumas vezes, depois dos seguintes procedimentos:

• Procedimentos dentários que envolvem a manipulação do tecido gengival ou a área periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto as injeções anestésicas de rotina através do tecido não infectado, aplicação de sustentação ortodôntica, queda dos dentes decíduos, sangramento de traumatismo dos lábios ou da mucosa oral, radiografia dentária, ajuste de aparelhos ortodônticos e colocação de aparelhos prostodônticos ou ortodônticos removíveis);
• Tonsilectomia ou adenoidectomia; 
• Procedimentos cirúrgicos que envolvem a mucosa respiratória; 
• Broncoscopia com biopsia ou incisão da mucosa do trato respiratório; 
• Cistoscopia ou manipulação do trato urinário para pacientes com infecções ou colonização enterocócicas do trato urinário; 
• Cirurgia envolvendo a pele ou o tecido musculoesquelético infectados.

O tipo de antibiótico usado para profilaxia varia de acordo com o tipo de procedimento e o grau de risco. Em geral, os pacientes são instruídos a tomar 2g de amoxicilina VO 1 h antes do procedimento. Se o paciente for alérgico à penicilina, podem-se utilizar a clindamicina, cefalexina, cefazolina), ceftriaxona, azitromicina ou claritromicina.

A boa higiene oral contínua é igualmente importante. A higiene dentária precária pode levar à bacteremia, particularmente no contexto de um procedimento dentário. A gravidade da inflamação e infecção orais constitui um fator significativo na incidência e no grau de bacteremia. O cuidado oral profissional regular combinado com um cuidado oral pessoal pode reduzir o risco de bacteremia. O cuidado oral pessoal inclui o uso de uma escova de dentes macia e pasta de dentes para escovar os dentes, as gengivas, a língua e a mucosa oral pelo menos 2 vezes ao dia, bem como enxaguar a boca com colutório antisséptico por 30s de forma intermitente entre a escovação dos dentes. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar roer as unhas e minimizar os surtos de acne e psoríase. As pacientes são aconselhadas a não usar dispositivos intrauterinos (DIU) e a evitar piercing e branding corporais. 

É também necessária uma vigilância aumentada nos pacientes com cateteres IV e durante procedimentos invasivos. Para minimizar o risco de infecção, as enfermeiras devem assegurar uma higiene meticulosa das mãos, preparação do local e técnica asséptica durante os procedimentos de inserção e manutenção. Todos os cateteres, tubos, drenos e outros dispositivos são removidos tão logo não sejam mais necessários ou não funcionem mais.

O tratamento tem por objetivo erradicar o mecanismo invasor por meio de doses adequadas de um agente antimicrobiano apropriado. A antibioticoterapia é habitualmente administrada por via parenteral, em uma infusão IV contínua durante 2 a 6 semanas. A terapia parenteral é administrada em doses que produzem uma concentração sérica elevada e por um período significativo para assegurar a erradicação das bactérias latentes nas vegetações densas. Essa terapia é frequentemente administrada na casa do paciente e é monitorada por uma enfermeira de cuidados domiciliares. Os níveis séricos dos antibióticos são monitorados. Se a atividade bactericida não for suficiente, são prescritas doses aumentadas do antibiótico, ou utiliza-se um antibiótico diferente. São utilizados numerosos esquemas antimicrobianos, porém a penicilina é habitualmente o medicamento de escolha. São efetuadas hemoculturas periodicamente para monitorar o efeito da terapia. Na endocardite fúngica, o tratamento habitual consiste em um agente antifúngico, como a anfotericina B.

Além disso, a temperatura do paciente é monitorada a intervalos regulares, visto que o curso da febre fornece uma indicação da eficácia do tratamento. Todavia, podem ocorrer também reações febris em consequência do medicamento. Uma vez iniciada a terapia antimicrobiana adequada, o microrganismo infeccioso é habitualmente eliminado. O paciente deve começar a se sentir melhor, recuperar o apetite e ter menos fadiga. Durante esse período, os pacientes necessitam de apoio psicossocial, visto que, embora se sintam bem, podem ver-se confinados ao hospital ou em casa com uma terapia IV restritiva.

A intervenção cirúrgica pode ser necessária se a infecção não responder aos medicamentos, se o paciente tiver endocardite de prótese valvar, se tiver uma vegetação de mais de 1 cm ou desenvolver complicações, como perfuração septal. As intervenções cirúrgicas incluem desbridamento ou excisão valvar, desbridamento das vegetações, desbridamento e fechamento de um abscesso e fechamento de uma fístula. O desbridamento, a excisão ou a substituição da valva aórtica ou da valva mitral são necessários nos pacientes que:

• Desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva, apesar do tratamento clínico adequado.
• Apresentam mais de um episódio embólico sistêmico grave.
• Desenvolvem obstrução valvar.
• Desenvolvem um abscesso perianular (valva cardíaca), miocárdico ou aórtico.
• Apresentam infecção não controlada, infecção persistente ou recorrente ou endocardite fúngica.

A substituição valvar cirúrgica melhora acentuadamente o prognóstico para pacientes com sintomas graves devido à lesão de valvas cardíacas. A maioria dos pacientes que apresentam endocardite de prótese valvar exige substituição valvar. A enfermeira monitora a temperatura do paciente. O paciente pode ter febre durante várias semanas. São avaliadas as bulhas cardíacas. Um sopro recente ou que se agrava pode indicar deiscência de uma prótese valvar, ruptura de um abscesso ou lesão dos folhetos valvares ou das cordas tendíneas. A enfermeira monitora os sinais e os sintomas de embolização sistêmica ou, nos pacientes com endocardite do coração direito, os sinais e sintomas de infarto e infiltrados pulmonares. Além disso, a enfermeira avalia os sinais e sintomas de lesão orgânica, como acidente vascular cerebral, meningite, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, glomerulonefrite e esplenomegalia. 

O cuidado ao paciente é direcionado para o tratamento da infecção. Com frequência, há necessidade de terapia antimicrobiana IV em longo prazo; por conseguinte, muitos pacientes apresentam cateteres centrais inseridos por via periférica ou outro acesso IV em longo prazo. Todas as linhas invasivas e as feridas precisam ser examinadas diariamente quanto à presença de hiperemia, hipersensibilidade, calor, edema, drenagem ou outros sinais de infecção. O paciente e família são orientados sobre as restrições de atividade, medicamentos e sinais e sintomas de infecção. Os pacientes com endocardite infecciosa correm alto risco de outro episódio de endocardite infecciosa. A enfermeira ressalta a necessidade da profilaxia antibiótica previamente descrita. Se o paciente foi submetido a tratamento cirúrgico, a enfermeira fornece cuidado e orientações pós-operatórios. Quando apropriado, a enfermeira de cuidados domiciliares supervisiona e monitora a antibioticoterapia IV administrada no ambiente domiciliar e educa o paciente e família sobre a prevenção e a promoção da saúde. A enfermeira fornece apoio emocional ao paciente e família e facilita as estratégias de enfrentamento durante o curso prolongado da infecção e tratamento com antibióticos.

...Bons estudos! 💜

Instagram: @futuraenfresidente