Dengue

É uma doença infecciosa, febril e aguda que pode ser de curso benigno ou grave. É uma das doenças mais frequentes no Brasil, com cenários de transmissão endêmica/epidêmica. Em 2013 registrou a maior epidemia da história do país.

Causada pelo Arbovírus do gênero Flavivírus, da família Flaviviridae, onde são conhecidos 4 sorotipos. Chamado também de vírus da Dengue (RNA). O principal vetor é o Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus. Transmitido pela picada da fêmea do mosquito infectado e o período de transmissão varia de 4 a 10 dias, em média de 5 a 6 dias.

O período de transmissibilidade é dividido em intrínseco e extrínseco. O período intrínseco ocorre no ser humano, ou seja, o mosquito enquanto presença de vírus no sangue do humano, período do 1º dia antes dos sintomas até o 6º dia da doença. O período extrínseco ocorre no vetor, após um repasto de sangue infectado, o mosquito poderá transmitir o vírus após 8 a 12 dias de incubação extrínseca. Em seguida o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas).

Os casos suspeitos de dengue incluem:

• Pessoa que resida ou que tenha viajado, nos últimos 15 dias, para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti. 
• Pessoa que apresente doença febril aguda com duração inferior a 7 dias, DUAS ou MAIS das seguintes manifestações clássicas: náusea, vômitos, exantema, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, prova do laço positiva e leucopenia. 
• A criança proveniente ou residente de área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, sem foco de infecção aparente ou na ausência de sintomatologia respiratória.

Resumindo:

• Criança suspeita - Quadro febril, de 2 a 7 dias, sem infecção, área crítica.
• Adulto suspeito - Dois sintomas clássicos, área crítica e febre inferior a 7 dias;
• Suspeito com sinais de alarme - Defervescência da febre, 1 ou mais sinais de alarme;
• Suspeito grave - Choque, sangramento grave e comprometimento grave de órgãos, como fígado, coração, etc.

O caso suspeito de dengue com sinais de alarme é o caso que, no período da defervescência da febre, apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:

• Dor abdominal intensa e contínua, ou dor à palpação do abdome;
• Vômitos persistentes;
• Acúmulo de líquido (ascites, derrames pleural, derrame pericárdico);
• Sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
• Letargia ou irritabilidade;
• Hipotensão postural e/ou lipotimia;
• Hepatomegalia maior que 2 cm;
• Aumento progressivo do hematócrito.

Os sinais de choque incluem:

Pressão diferencial convergente (PA diferencial <20 mmHg);

• Hipotensão arterial;
• Extremidades frias, cianose;
• Pulso rápido e fino;
• Enchimento capilar lento (>2 segundos).

A confirmação dos casos suspeitos pode ser realizada pela sorologia (ELISA), que deve ser solicitada a partir do 6º dia de início dos sintomas e pela detecção de antígenos virais (NS1, isolamento viral, RT-PCR e imuno-histoquímica), que deve ser solicitados até o 5º dia do início dos sintomas. Se positivos, confirmam o caso. Se negativos, uma nova amostra pra sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte. Outros exames incluem hematócrito, hemoglobina, leucócitos, plaquetas e albumina. 

Obs: Durante os surtos, considera caso confirmado os casos notificados que não puderam ser investigados, ou seja, considera que todos possuem vínculo clínico-epidemiológico. 

O caso é descartado quando possui um ou mais dos critérios a seguir:

• Diagnóstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no período adequado;
• Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica;
• Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com outras doenças.

Atenção: O sucesso do tratamento depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme e o período de extravasamento plasmático e choque varia de 24 a 48 horas. As manifestações hemorrágicas podem ser observadas em todas as apresentações clínicas e constituem sinais de alarme. Podem evoluir para o choque sem evidência de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva.

A prova do laço é obrigatória para TODOS OS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE E QUE NÃO APRESENTE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO.  

É realizado através do cálculo da PAS + PAD / 2. Desinsuflar o manguito num quadrado com 2,5 cm. É positiva quando:

• Adulto - Tempo de 5 minutos aparecer > 20 petéquias;
• Criança - Tempo de 3 minutos aparecer >10 minutos.

 Atentar para o surgimento de possíveis petéquias em todo o braço, antebraço, dorso das mãos e nos dedos. Se apresentar positiva antes do tempo, preconizada para adultos e crianças, ela pode ser interrompida. Frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

O estadiamento clínico é realizado da seguinte maneira:

A - Tudo negativo -> Ambulatório;

B - Prova do laço positiva ou petéquias -> Observar e aguardar exames;

C - Prova do laço positiva ou negativa com sinais de alarme positivos -> Internação > 48h;

D - Prova do laço e sinais de alarmes positivos ou negativos com choque positivo -> UTI.

As seguintes etapas devem ser seguidas na suspeita de dengue:

• Pesquisar situações que aumentam o risco de evolução insatisfatória (comorbidades);
• Pesquisar sinais de alarme e de choque;
• Medir a pressão arterial em duas posições, frequência do pulso, temperatura e peso;
• Realizar a prova do laço;
• Se indicado, solicitar hemograma e plaquetas;
• Coletar sangue para sorologia e/ou isolamento viral;
• Notificar todo caso suspeito (semanal).

Atenção: A dengue é uma doença dinâmica, ou seja, o paciente pode evoluir de fase rapidamente. Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre (3º e 6º dia da doença). O tratamento é relativamente simples e barato, mas é necessário o acompanhamento atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doença.

A finalidade do hemograma é avaliar o hematócrito para identificação de hemoconcentração, que indica provável alteração de permeabilidade capilar, que define a necessidade de hidratação. Não há tratamento específico, ou seja, ele é puramente sintomático ou preventivo de possíveis complicações. Pode usar analgésicos e antitérmicos, com hidratação oral ou endovenosa. É contraindicado o uso de salicilatos, anti-inflamatórios não-hormonais, como cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e outros.